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In
concomitanza con la probabile reintroduzione in commercio del
metilfenidato per la terapia del disturbo da deficit dell’attenzione
ed iperattività (o ADHD, acronimo per la definizione anglosassone di Attention
Deficit/Hyperactivity Disorder), appare utile e necessaria la
definizione di linee guida condivise per la diagnosi del disturbo ed
il suo trattamento farmacologico. Le
presenti linee guida sono limitate alla diagnosi ed alla terapia
farmacologica del Disturbo. I principi ispiratori e la definizione
delle singole modalità di intervento psicoeducativo e/o psicoterapico
per l’ADHD saranno oggetto di specifiche linee guida.
Negli
ultimi anni la definizione clinica del disturbo, dei suoi criteri
diagnostici e delle adeguate strategie terapeutiche e’ stata oggetto
di numerosi studi che hanno permesso a diverse Società Scientifiche
(es. American
Academy of Child Adolescent Psychiatry, American Association of
Pediatrics, European Society of Child Adolescent
Psychiatry) ed Istituzioni Sanitarie Internazionali
(es. National Institute of Mental Health [NIMH, USA], National
Institute for Clinical Excellence [NICE, UK] di definire
specifiche linee guida.
Le
presenti linee guide adattano i risultati dei diversi studi alla
specifica situazione Italiana. Sono composte da un breve sommario,
mutuato in parte dalle linee guida del NICE e da un’estesa revisione
della Letteratura Internazionale riportata nella sezione
“referenze”, da cui sono derivate specifiche raccomandazioni.
Le
singole raccomandazioni sono definite in accordo alla seguente
classificazione, mutuate dalle linee guida dell’American Academy
of Child Adolescentt Psychiatry:
-
Standard Minimo:
Raccomandazioni basate su evidenze sostanziali quali quelle derivate
da almeno due rigorosi studi controllati, in doppio cieco. Tali
indicazioni dovrebbero essere seguite nella quasi totalità dei casi
(90%) ed i motivi della loro eventuale non osservanza dovrebbero
essere riportati in cartella.
-
Linea Guida Clinica:
Raccomandazioni basate su significative ma limitate evidenze cliniche
(studi in aperto, singoli casi) ma condivise dalla maggioranza degli
esperti. Dovrebbero essere
applicate nella maggioranza dei casi (75%), ma nella pratica clinica
dovrebbero essere tenute sempre presenti le necessarie eccezioni.
-
Opzione Clinica:
Pratica accettabile ma non derivata da sufficienti e incontrovertibili
evidenze cliniche. Dovrebbe essere considerata appropriata in
alcuni casi ma da evitare in altri.
Per
ogni raccomandazione e’ anche specificata la Forza
dell’evidenza e la Forza della Raccomandazione
utilizzando i criteri dell’American Association of Pediatrics
-
Buona/Forte:
Basata su evidenze scientifiche di alta qualità e/o forte
consenso clinico
-
Sufficiente:
Basata su evidenze scientifiche limitate o di modesta qualità
metodologica
-
Scarsa:
Scarse evidenze scientifiche e limitato consenso clinico.
1.
La diagnosi di ADHD deve basarsi su una valutazione accurata del
bambino condotta da un Neuropsichiatra Infantile con esperienza
sull’ADHD. La diagnosi può essere formulata anche da altri
operatori della salute mentale dell’età evoluiva (medici o
psicologi) con specifiche competenze sulla diagnosi e terapia dell’ADHD
e sugli altri disturbi che possono mimarne i sintomi (diagnosi
differenziale) o che possono associarsi ad esso (comorbilità). Tale
valutazione deve sempre coinvolgere oltre al bambino, i suoi genitori
e gli insegnanti: devono essere raccolte, da fonti multiple,
informazione sul comportamento e la compromissione funzionale
del bambino e devono sempre essere considerati fattori culturali e
l’ambiente di vita. A tal fine è particolarmente utile l’uso di
strumenti quali i questionari e interviste diagnostiche
semistrutturate, opportunamente standardizzati e validati.
2.
Una elevata percentuale di bambini con ADHD presentano sintomi di
altri disturbi associati ed il disturbo puo associarsi a, o talvolta
causare, situazioni sociali e ambientali disagiate. La valutazione
multidisciplinare (che può comprendere la collaborazione del
pediatra, dello psicologo, del pedagogista e dell’assistente
sociale) e’ auspicabile. Come per altre patologie, appare opportuna
la definizione di un protocollo diagnostico e terapeutico comune e
condiviso, in accordo con le presenti linee-guida e con l’algoritmo
allegato.
3.
Il programma di trattamento deve prevedere consigli e supporto per
genitori ed insegnanti e può, ma non necessariamente deve,
comprendere interventi psicologici specifici (es. psicoterapia).
Sebbene la più ampia gamma di possibili interventi sia auspicabile,
la mancata disponibilità di interventi psico-educativi intensivi non
deve essere causa di ritardo nell’inizio della terapia
farmacologica, quando essa sia ritenuta utile e necessaria. Come per
qualunque patologia, ogni operatore sanitario che abbia formulato la
diagnosi deve comunicare ai genitori o tutori legali, e discutere con
loro, le diverse strategie terapeutiche ed inviare, quando opportuno,
il bambini ed i suoi genitori ai Centri di Alta Specializzazione.
4.
Gli psicostimolanti (ed il metilfenidato in particolare) sono i
farmaci di prima scelta quale parte di un piano multimodale di
trattamento per bambini con forme gravi (invalidanti) di Disturbo da
Deficit Attentivo con Iperattività (ADHD secondo i criteri del DSM-IV)
o Disturbo Ipercinetico (secondo i criteri dell’ICD-10).
5.
Per quanto gli effetti indesiderati del metilfenidato siano in genere
modesti e facilmente gestibili, la possibilità di uso incongruo,
specie in adolescenza deve sempre essere considerata. Sono in fase di
completamento numerosi studi clinici di validazione/registrazione di
nuovi farmaci non-psicostimolanti potenzialmente efficaci nella
terapia dell’ADHD. E’ auspicabile che tali studi permettano la
definizione e la verifica di terapie farmacologiche alternative di
pari efficacia con minore potenziale di abuso/uso incongruo.
6.
Il metilfenidato deve essere utilizzato con estrema prudenza nei
bambini con ADHD di età inferiore ai sei anni e nei bambini ed
adolescenti che presentano sintomi o storia familiare di tics o di
sindrome di Gille de la Tourette, ipertiroidismo o tireotossicosi,
angina o aritmie cardiache, glaucoma. Deve essere prescritto con
cautela nei bambini ed adolescenti con epilessia, disturbo bipolare, e
precedenti di dipendenza da alcool o da sostanze psicotrope.
7.
Una titolazione attenta della posologia e’ necessaria per stabilire
le dosi e le modalità di somministrazione ottimali (orari, uso di
preparazioni standard ovvero a rilascio prolungato, quando
disponibili). Gli effetti clinici del farmaco sono rapidi: la sua
somministrazione dovrebbe essere sospesa qualora non vengano osservati
miglioramenti clinici significativi dopo gli appropiati aggiustamenti
posologici.
8.
I bambini in terapia con metilfenidato devono essere monitorati
regolarmente. Dopo aver osservato un miglioramento stabile delle
condizioni cliniche del bambino, il trattamento può essere sospeso
sotto attento controllo dello specialista, al fine di valutare i
progressi ottenuti dal bambino/adolescente e la necessità di
continuare la terapia.
9.
La terapia con metilfenidato può essere iniziata dal Neuropsichiatra
Infantile operante in Centri di Neuropsichiatria Infantile ad Alta
Specializzazione individuati dalle Regioni. La prescrizione successiva
ed il monitoraggio della terapia possono però essere effettuati
presso le strutture territoriali di Neuropsichiatria Infantile. E’
auspicabile che i centri ad alta specializzazione comprendano, in
organico o come consulenti, le figure del pediatra, dello psicologo
clinico, del pedagogista e dell’assistente sociale. E’ auspicabile
che il piano di trattamento e le modalità di monitoraggio siano
registrati su cartella clinica, che la prescrizione degli
psicostimolanti sia registrata su apposito registro regionale e che
tutta la procedura sia oggetto di un piano di farmaco-vigilanza su
base nazionale ad articolazione regionale.
10.
Le presenti linee guida saranno riesaminate, ed eventualmente
riformulate, nel settembre 2004.
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Revisione della letteratura |
1.
Il
Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività: definizione clinica
1.1
Definizione e criteri diagnostici
Secondo
i criteri del DSM-IV (APA 1994), il Disturbo da Deficit Attentivo con
Iperattività (ADHD, acronimo per l’inglese Attention Deficit
Hyperactivity Disorder, comunemente utilizzato anche in Italia)
e’ caratterizzato da due gruppi di sintomi o dimensioni
psicopatologiche definibili come inattenzione e impulsività/iperattività.
L’inattenzione
(o facile distraibilità) si manifesta soprattutto come scarsa cura
per i dettagli ed incapacità a portare a termine le azioni
intraprese: i bambini appaiono costantemente distratti come se
avessero sempre altro in mente, evitano di svolgere attività che
richiedano attenzione per i particolari o abilità organizzative,
perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attività
importanti. L’impulsività si manifesta come difficoltà, ad
organizzare azioni complesse, con tendenza al cambiamento rapido da
un’attività ad un’altra e difficoltà ad aspettare il proprio
turno in situazioni di gioco e/o di gruppo. Tale impulsività è
generalmente associata ad iperattività: questi bambini vengono
riferiti "come mossi da un motorino", hanno difficoltà a
rispettare le regole, i tempi e gli spazi dei coetanei, a scuola
trovano spesso difficile anche rimanere seduti. Tutti questi sintomi
non sono causati da deficit cognitivo (ritardo mentale) ma da
difficoltà oggettive nell'autocontrollo e nella capacità di
pianificazione. Secondo il DSM-IV per fare diagnosi di ADHD occorre
che siano osservabili almeno sei dei nove sintomi di inattenzione e/o
iperattività riportati in tabella 1, che i sintomi sopra descritti
esordiscano prima dei sette anni d’età, durino da più di sei mesi,
siano evidenti in almeno due diversi contesti della vita del bambino
(casa, scuola, ambienti di gioco) e, soprattutto, causino una
significativa compromissione del funzionamento globale del bambino (APA
1994).
Tutti
i bambini possono presentare, in determinate situazioni, uno o più
dei comportamenti sopra descritti. Qualsiasi bambino (e la gran parte
degli adulti) tende a distrarsi ed a commettere errori durante attività
prolungate e ripetitive. La ricerca delle novità e la capacità di
esplorare rapidamente l’ambiente devono essere considerati
comportamenti positivi dal punto di vista evolutivo e come tale
stimolati e favoriti. Quando
tali modalità di comportamento sono persistenti in tutti i contesti
(casa, scuola, ambienti di gioco) e nella gran parte delle situazioni
(lezione, compiti a casa, gioco con i genitori e con i coetanei, a
tavola, davanti al televisore, etc.) e costituiscono la caratteristica
costante del bambino, esse possono compromettere le capacità di
pianificazione ed esecuzione di procedure complesse (le cosiddette funzioni
esecutive).
Secondo
i criteri del DSM-IV possono essere distinti tre tipi di ADHD: uno
prevalentemente inattentivo, uno prevalentemente iperattivo /impulsivo
ed uno combinato (APA 1994). I bambini con ADHD mostrano, soprattutto
in assenza di un supervisore adulto, un rapido raggiungimento di un
elevato livello di "stanchezza" e di “noia” che si
evidenzia con frequenti spostamenti da un'attività, non completata,
ad un'altra, perdita di concentrazione e incapacità di portare a
termine qualsiasi attività protratta nel tempo. Nella gran parte
delle situazioni, questi bambini hanno difficoltà a controllare i
propri impulsi ed a posticipare una gratificazione: non riescono a
riflettere prima di agire, ad aspettare il proprio turno, a lavorare
per un premio lontano nel tempo anche se consistente. Quando
confrontati con i coetanei, questi bambini mostrano una eccessiva
attività motoria (come muovere continuamente le gambe anche da
seduti, giocherellare o lanciare oggetti, spostarsi da una posizione
all'altra). L’iperattività compromette l’adeguata esecuzione dei
compiti richiesti. Questi bambini sono visti, nella gran parte dei
contesti ambientali, come agitati, irrequieti, incapaci di stare
fermi, e sempre sul punto di partire. Un adulto può avere
l’impressione che il bambino abbia difficoltà a comprendere le
istruzioni e faccia un uso improprio delle abilità di memoria.
L’incapacità
a rimanere attenti ed a controllare gli impulsi fa si che, spesso, i
bambini con ADHD abbiano una minore resa scolastica e sviluppino con
maggiore difficoltà le proprie abilità cognitive. Frequentemente
questi bambini mostrano scarse abilità nell’utilizzazione delle
norme di convivenza sociale, in particolare in quelle capacità che
consistono nel cogliere quegli indici sociali non verbali che modulano
le relazioni interpersonali. Questo determina una significativa
interferenza nella qualità delle relazioni tra questi bambini ed il
mondo che li circonda. Il difficoltoso rapporto con gli altri, le
difficoltà scolastiche, i continui rimproveri da parte delle figure
di autorità, il senso di inadeguatezza a contrastare tutto ciò con
le proprie capacità fanno sì che questi bambini sviluppino un senso
di demoralizzazione e di ansia, che accentua ulteriormente le loro
difficoltà. Mentre la normale iperattività, impulsività e
instabilità attentiva non determinano significative conseguenze
funzionali, il vero ADHD determina conseguenze negative a breve e
lungo termine.
1.2.
Differenze tra le classificazioni e prevalenza
L’attitudine
solo recente alla formulazione di diagnosi categoriali, la scarsa
tendenza, in presenza di altri disturbi psicopatologici associati, a
formulare diagnosi di comorbidità e, soprattutto, la mancata
disponibilità degli psicostimolanti, hanno fatto si che fanno si che
in Europa, ed in Italia in particolare, l’ADHD sia stato
diagnosticato meno frequentemente che in Nord-America. Tre studi
epidemiologici condotti in Italia, uno in Umbria e Toscana da Gallucci
e collaboratori (1993), e due in Emilia da Camerini e collaboratori
(1999) e da Marzocchi e Cornoldi (2000), mostrano che, quando il
disturbo viene specificamente ricercato, nella popolazione infantile
generale la sua frequenza è di circa il 4% (in pratica un bambino in
ogni classe di 25 alunni), non dissimile dalle stime Nord Americane e
Nord-Europee (vedasi Swanson et al. 1998 per review).
L’iperattività
non é una sindrome nuova: descritta per la prima volta agli inizi del
secolo (Still 1902), nel corso degli anni ha ricevuto vari nomi quali
sindrome ipercinetica, disfunzione cerebrale minima. Sin dagli anni
60, quando i criteri per i disturbi psichiatrici dell’età evolutiva
sono stati inseriti nei manuali diagnostici (ICD-8, 1966; DSM-II
1968), le continue modifiche nelle definizioni e dei rispettivi
criteri, hanno causato incertezze classificative con conseguenti
differenze nazionali nell’epidemiologia del disturbo e nella
definizione delle strategie terapeutiche. Sulla base di evidenze
genetiche e neuro-radiologiche e’ oggi giustificata la definizione
psicopatologica del disturbo quale disturbo neurobiologico della
corteccia prefrontale e dei nuclei della base che si manifesta come
alterazione nell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali.
(Swanson
1998a, 1998b).
Il
Disturbo ipercinetico nella classificazione diagnostica
dell’Organizzazione mondiale della Sanità (ICD-10; WHO 1992), viene
oggi considerato simile al Disturbo da Deficit Attentivo con
Iperattività di tipo combinato (Inattenzione + iperattività/impulsività)
dei criteri del DSM-IV. La diagnosi di disturbo ipercinetico
secondo l’ICD-10 richiede la contemporanea presenza, nello stesso
bambino, di sintomi di inattenzione, iperattività ed almeno un
sintomo di impulsività; la contemporanea presenza di altri disturbi
psichiatrici (es. disturbo oppositivo provocatorio o della condotta)
comporta l’inclusione in specifici raggruppamenti diagnostici (es.
Disturbo Ipercinetico della condotta).
L'incidenza del disturbo così definito viene calcolata nel
1-2 % dei bambini in età scolare (Swanson et al.
1998a). L’ICD10 non prevede alcuna categoria diagnostica
corrispondente all’ADHD di tipo prevalentemente inattentivo del
DSM-IV. Poiche’ anche in questi bambini e’ presente una
significativa compromissione funzionale ed e’ osservabile una
significativa risposta alle terapie farmacologiche, appare opportuno
valutare clinicamente questo bambini utilizzando il DSM-IV anziche’
l’ICD-10, che lascia tali bambini in un “limbo nosografico”.
1.3
. Decorso e prognosi
Il
deficit attentivo può essere presente già in età prescolare. A
quest’età è pero’ difficile formulare una diagnosi differenziale
con altri disturbi e determinare con sicurezza la significativa
compromissione del funzionamento globale: ciò rende spesso
indispensabile la formulazione di una diagnosi provvisoria e
discutibile l’opportunità di una terapia farmacologica (Musten et
al. 1997; Swanson et al. 1998a). Il disturbo spesso persiste in
adolescenza ed in età adulta: in queste età, l’iperattività si
manifesta come senso interiore di irrequietezza piuttosto che come
grossolana iperattività motoria, l’inattenzione comporta difficoltà
ad organizzare le proprie attività o a coordinare le proprie azioni
con conseguenti difficoltà scolastiche, occupazionali e sociali,
frequenti incidenti stradali, etc (Cantwell 1996).
Fino
a non molti anni fa si riteneva che il deficit attentivo e
l’iperattività si risolvessero con l’età. In realtà, per circa
un terzo dei bambini, l’ADHD costituisce una sorta di “ritardo
semplice nello sviluppo delle funzioni esecutive (vedi oltre)”:
all’inizio della vita adulta essi non manifestano più sintomi di
inattenzione o di iperattività, indicando che il disturbo era da
correlarsi ad un ritardo di sviluppo delle funzioni attentive. Circa
la metà dei bambini con ADHD continuano a mostrare anche da
adolescenti e spesso anche da adulti i sintomi d’inattenzione ed
iperattività, accompagnati talvolta da difficoltà sociali ed
emozionali.
Altri
soggetti (15-20 %) possono mostrare invece una sorta di "cicatrici"
causate dal disturbo: divenuti adolescenti e poi adulti, mostrano
oltre che sintomi di inattenzione, impulsività ed iperattività,
anche altri disturbi psicopatologici quali alcolismo,
tossicodipendenza, disturbo di personalità antisociale (Cantwell
1996; Mannuzza et al. 1993; 2000). Il più importante indice
predittivo di tale evoluzione è la presenza, già nell’infanzia, di
un disturbo della condotta associato all’ADHD: tale associazione
presenta una prognosi significativamente peggiore di quella del
disturbo di condotta isolato (Taylor et.al. 1996).
Un
recente International Consensus Statement on ADHD (2002),
analizzando numerosi studi effettuati su campioni clinici controllati
con soggetti non affetti, riporta che freqentemente i
soggetti che soffrono di ADH,D non
completano l’obbligo scolastico (32-40%), raramente arrivano
all’università (5-10%), hanno pochi amici, sono frequentemente
coinvolti in attività antisociali, mostrano maggiore frequenza di
gravidanze prima dei 20 anni, di malattie sessualmente trasmesse
(16%), di incidenti stradali dovuti a velocità eccessiva e, da
adulti, soffrono di depressione (20-30%) e di disturbi di personalità
(18-25%). Sebbene occorra considerare che tali dati fanno
riferimento prevalentemente a casistiche nord-americane, per cui
dovrebbero essere valutati con cautela, specie riguardo alla
evoluzione antisociale, maggiormente influenzata da fattori sociali e
culturali, il significativo impatto personale, familiare e sociale del
disturbo deve sempre essere considerato.
1.4.
Il sistema dell’attenzione e le "Funzioni Esecutive”
Negli
ultimi dieci anni sono state individuate specifiche regioni del
cervello capaci di modulare i singoli aspetti dell'attenzione. In
particolare specifiche aree della corteccia prefrontale mediale
permettono la scelta tra i diversi possibili comportamenti o attività
mentali in risposta a ciò che accade intorno all'individuo,
coordinano un comportamento o attività ed inibiscono gli altri (Posner
et Peterson 1990). La capacità di inibire alcune risposte motorie ed
emotive a stimoli esterni, al fine di permettere la prosecuzione delle
attività in corso (autocontrollo), è fondamentale per
l’esecuzione di qualsiasi compito. Per raggiungere un obiettivo
nello studio o nel gioco, occorre essere in grado di ricordare lo
scopo (retrospezione), di definire ciò che serve per
raggiungere quell’obiettivo (previsione), di tenere a freno
le emozioni e di motivarsi. Durante lo sviluppo, la maggior parte dei
bambini matura la capacità ad impegnarsi in attività mentali che li
aiutino a non distrarsi, a ricordare gli obiettivi ed a compiere i
passi necessari per raggiungerli (funzioni esecutive) (Barkley
1997; 1998).
Nei
primi sei anni di vita, le funzioni esecutive sono svolte in modo
esterno: i bambini spesso parlano tra sé ad alta voce, richiamando
alla mente un compito o interrogandosi su un problema (la cosiddetta memoria
di lavoro, che, inizialmente verbale diviene ben presto
non-verbale). Durante la scuola elementare, i bambini imparano
a interiorizzare, a rendere “private” le funzioni esecutive,
tenendo per sé i propri pensieri (interiorizzazione del discorso
autodiretto). Imparano quindi a riflettere su sé stessi, a
seguire regole ed istruzioni, ad auto-interrogarsi ed a costruire
"sistemi mentali" per capire le regole in modo da poterle
adoperare. Successivamente imparano a regolare i propri processi
attentivi e le proprie motivazioni, a posporre o modificare le
reazioni immediate ad un evento potenzialmente distraente, a tenere
per sé le proprie emozioni ed a porsi degli obiettivi (autoregolazione).
Mediante l’acquisizione di queste capacità, i bambini imparano
infine a scomporre i comportamenti osservati nelle loro singole
componenti ed a ricomporle in nuove azioni che non fanno parte del
proprio bagaglio di esperienze (ricomposizione). Tutto ciò
permette ai bambini, nel corso della crescita, di tenere sotto
controllo il proprio agire per intervalli di tempo sempre più lunghi
e di pianificare i propri comportamenti, in modo da raggiungere lo
scopo prefissato (Barkley 1997; 1998).
Numerose
evidenze indicano che il fattore patogenetico fondamentale del
disturbo possa essere costituito da un deficit nelle capacità di
inibizione delle risposte impulsive (response inhibition)
mediate dalla corteccia prefrontale (Schachar & Logan 1990;
Barkley 1997); tale deficit appare determinato dalla ipoattività del
Sistema di Inibizione comportamentale, forse associato a deficit nelle
capacità di condizionamento (Quay 1988, 1997). In contrasto con tale
modello, è stato proposto che l’ADHD sia la manifestazione di
un’alterazione della capacità di autoregolazione dovuta alla
difficoltà di allocare uno sforzo adeguato (“risorse
energetiche”) alla attività mentale richiesta. La “Attivazione
Comportamentale” può essere definita come “prontezza
comportamentale tonica alla risposta” (Sanders 1998). In accordo con
tale modello cognitivo-energetico (Sergeant, et al 1999) lo stato di
Attivazione ottimale e’ il prerequisito per una risposta ottimale
agli stimoli. Tale Attivazione comportamentale influenza l’attività
motoria ed è a sua volta influenzata dall’attività generale del
sistema nervoso centrale, dalla deprivazione di sonno, dalla fatica e,
soprattutto, dall’intervallo di presentazioni degli stimoli (Frowein
1981). Il livello di attivazione aumenta infatti con la velocità di
presentazione degli stimoli; al contrario, quando tale intervallo si
allunga, il livello di attivazione diminuisce: numerosi studi mostrano
come le performance dei bambini ADHD diminuiscono quando vengono
utilizzati lunghi intervalli tra gli stimoli (intervallo preparatorio)
ovvero quando l’intervallo temporale tra avviso (cue) ed
obbiettivo (target) aumenta (Sergeant et al. 1999; Scheres et
al. 2001).
Indipendentemente
dai meccanismi etiopatogenetici coinvolti, nei bambini con ADHD
risultano compromesse in modo variabile le capacità di retrospezione,
previsione, preparazione ed imitazione di comportamenti complessi.
Un’alterata o ritardata maturazione della memoria di lavoro
non-verbale comporta ritardi nella maturazione e compromissione delle
altre funzioni esecutive: interiorizzazione del discorso autodiretto,
autoregolazione del livello d’attenzione e della motivazione,
capacità di scomporre i comportamenti osservati e ricomposizione in
nuovi comportamenti finalizzati. Questi bambini, non raggiungendo la
capacità d’interiorizzazione adeguata all’età, eccedono nelle
verbalizzazioni e nel manifestare i propri comportamenti.
L’incapacità a frenare le proprie reazioni immediate li rende meno
accettati dagli adulti e dai coetanei. La difficoltà nello scomporre
e ricomporre i comportamenti osservati fa si che questi bambini,
sebbene siano in grado di apprendere comportamenti adeguati in
risposta agli stimoli esterni, abbiano significative difficoltà a
generalizzare tali comportamenti nei diversi contesti di vita (Barkley
1997; 1998; Quay 1997; Scheres et al. 2001; Sergeant et al. 1999;
Sonouga-Barke et al. 1996; Tannock 1998).
1.5.
Neurotrasmettitori e varianti geniche
Nella
regolazione delle Funzioni esecutive è specificamente
coinvolta la corteccia prefrontale che risulta anatomicamente e
funzionalmente collegata con i nuclei della base (Lou et al. 1998;
Swanson et al. 1998b; Tannock 1998). Negli ultimi anni è stato
possibile studiare, con metodi non invasivi, le differenze di volume e
di funzionamento di specifiche aree cerebrali. Tecniche di Risonanza
Magnetica Nucleare hanno messo in evidenza che la corteccia frontale
ed alcuni nuclei della base (nucleo caudato ed il globo pallido) dei
bambini con ADHD risultano più piccoli di quelli dei bambini di
controllo: tali differenze risultano maggiori nell’emisfero destro,
ed appaiono correlate in maniera statisticamente significativa con
alterazioni nelle capacità di inibire la risposta motoria a stimoli
ambientali (Casey et al. 1997; Catellanos et al. 1996; Filipek et al.
1997; Mataro et l. 1997). Con tecniche più sofisticate è stato messo
in evidenza che, nei bambini e negli adulti con ADHD, tali regioni del
cervello mostrano tempi di attivazione più lenti e consumano meno
ossigeno delle regioni corrispondenti dei bambini o adulti di
controllo (Silberstain,et al. 1998, Zametkin et.al. 1990).
Tecniche
di risonanza magnetica funzionale hanno permesso di studiare il ruolo
delle diverse aree della corteccia prefrontale (in particolare delle
regioni laterali, mediali, sopraorbitarie e del polo frontale) nella
modulazione reciproca dei processi cognitivi e di gratificazione (Pochon
et al. 2002). Nei bambini con ADHD, le stesse tecniche hanno messo in
evidenza una diminuzione di flusso ematico e/o consumo di ossigeno nei
nuclei della base (caudato e putamen) e della corteccia prefrontale
(cingolo anteriore e corteccia prefronatale mediale) durante test di
inibizione della risposta quali lo stop/change task ed il test di
Stroop (Bush et al. 1999; Rubia et al. 2001; Teicher et al. 2000;
Vaidya et al. 1998).
Diverse
funzioni della corteccia frontale e del nucleo caudato sono modulate
dalle mono-amine (dopamina, noradrenalina, e serotonina) (Goldman-Rakic
1990). Negli ultimi cinque anni diversi gruppi di ricerca hanno
dimostrato che nei soggetti con ADHD sono maggiormente frequenti
alcune specifiche varianti di geni che codificano per il trasportatore
della dopamina e per il recettore D4 per la dopamina (DRD4), cui
corrispondono differenze quantitative di funzione (Cook et al. 1995;
LaHoste et al. 1996; Smalley et al. 1998; Waldman et al. 1998;
Sunohara et al. 1999; Barr 2001). Una recente metanalisi su 8 studi
caso-controllo e 15 studi su famiglie mostra che l’associazione tra
DRD4 e ADHD sebbene modesta, e’ statisticamente significativa
(Faraone et al. 2001). Un recente studio di genomewide scan ha
mostrato che solo tre geni candidati (recettore dopaminergico D5,
DRD5; trasportatore per la serotonina 5HTT; e CALCYON, una proteina di
interazione con i recettori dopaminergici D1) presentano un lod-score
superiore a 2 e che due regioni con elevato linkage (2q24 and 16p13)
corrispondono a regioni ad elevato linkage anche per il disturbo
autistico. (Fisher
et al. 2002).
D’altra
parte, l’ADHD tende ad essere presente in diversi membri di una
stessa famiglia, e costituisce uno dei disturbi psichiatrici con più
elevata ereditabilità. Tra il 50 ed il 90 % dei gemelli monozigoti di
bambini con ADHD presenta la stessa sindrome: studi su gemelli
adottati suggeriscono che tale familiarità sia genetica piuttosto che
ambientale. Come per altri disturbi psichiatrici è verosimile che i
fattori genetici determino la predisposizione per il disturbo, mentre
l’attivazione di tale predisposizione sia modulata anche da fattori
“ambientali” (Jensen et al. 1997; Jensen 2000; Zuddas et al.
2000).
1a
Raccomandazione
(Standard
Minimo. Forza dell’evidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte):
Nei
bambini/ adolescenti di età tra i 6 ed i 18 anni che presentino
inattenzione, iperattività, impulsività e scarso profitto scolastico
il clinico (pediatra, psicologo, neuropsichiatra infantile) deve
iniziare o far iniziare la valutazione diagnostica per ADHD.
2a
Raccomandazione
(Linee
Guida; forza dell’evidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte):
La
diagnosi di ADHD richiede che siano rispettati i criteri del DSM-IV.
3a
Raccomandazione
(Standard
Minimo; forza dell’evidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte): La diagnosi si basa
sull’osservazione clinica del bambino/adolescente e sulle
informazioni fornita da genitori, insegnanti ed altre figure di
riferimento. Da tali informazioni deve risultare evidente la presenza
in diversi contesti dei sintomi cardine del disturbo, l’età di
esordio, la durata dei sintomi e, soprattutto, il grado di
compromissione funzionale.
2.
Procedure per la diagnosi
2.1.
Principi generali
La
diagnosi di ADHD è in ogni caso essenzialmente clinica e si basa
sull’osservazione clinica e sulla raccolta di informazioni fornite
da fonti multiple e diversificate quali genitori, insegnanti,
educatori. Il disturbo va sempre differenziato dalla vivacità dei
bambini normali (vedi sez. 1.1), dalle condizioni legate
esclusivamente a contesti sociali svantaggiati, ad esperienze
traumatiche (abuso, neglect), ad atteggiamenti educativi
incongrui ed a modelli sociali o familiari fortemente caratterizzati
da impulsività. Il consenso e la cooperazione dei genitori sono,
d’altra parte, cruciali per la valutazione del bambino in generale (King
et al, 1997), in funzione della comprensione del bambino e degli
interventi psicoeducativi e terapeutici.
Non
esistono test diagnostici specifici per l’ADHD: i tests
neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti, le scale
di valutazione sono utili per misurare la severità del disturbo e
seguirne nel tempo l’andamento; spesso sono cruciali per individuare
eventuali patologie associate (disturbi d’ansia o dell’umore,
disturbi specifici dell’apprendimento) e per studiare i meccanismi
neuro-biologici che ne sono alla base (Cantwell 1996; Doyle et al.
2000; Hetchman 2000; Swanson et al. 1998). L’iperattività motoria,
il disturbo dell’attenzione ed il comportamento impulsivo ed
aggressivo possono essere sintomi di numerosi disturbi
psicopatologici. Occorre quindi sempre verificare se tali patologie
possono da un lato simulare l’ADHD (diagnosi differenziale),
dall’altro essere associate all’ADHD (comorbidità). Studi
epidemiologici nordamericani mostrano che, sia in campioni clinici che
di popolazione, circa 2/3 dei bambini con ADHD hanno un disturbo
associato.
Occorre
inoltre considerare che ogni forma di deficit sensoriale parziale, sia
visivo che uditivo, può determinare sia un disturbo
dell’attenzione, sia un aumento della attività motoria. Disturbi
dell’espressione linguistica spesso si associano a disturbi
dell’attenzione ed a iperattività, legati alla difficoltà di
esprimere compiutamente il proprio pensiero, ed alla difficoltà
nell’usare il linguaggio interno ed esterno come sostituto
dell’azione. L’iperattività può essere considerata in questo
caso secondaria. L’ipertiroidismo può simulare un ADHD, ma esistono
forme cliniche di ADHD associate ad ipotiroidismo. Disturbi
dermatologici, come ad es. l’eczema, possono produrre comportamenti
iperattivi. Forme più rare sono rappresentate dalla corea di Sydenham,
che può determinare una intensa iperattività. Occorre, inoltre,
sempre considerare che la trascuratezza, l’abuso, ma anche diversi
farmaci (es. antiepilettici, farmaci cardiovascolari etc.) possono
compromettere le capacità attentive e di autocontrollo.
Quando
si sospetta che un bambino possa essere considerato come affetto da
disturbo da deficit attentivo con iperattività occorre (Hill and
Taylor 2001):
1.
Raccogliere
informazioni da fonti multiple (genitori insegnanti, educatori)
utilizzando interviste semistrutturate e/o questionari standardizzati
sui diversi aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del
bambino.
2.
Un
colloquio (esame psichico) col bambino per verificare la presenza di
altri disturbi associati; anche in questo caso, le scale
standardizzate di autovalutazione del bambino (ansia, depressione
etc.) possono essere utili.
3.
Valutare
le capacità cognitive e l'apprendimento scolastico; valutare in
maniera oggettiva le capacità attentive, di pianificazione delle
attività e di autocontrollo. Talvolta può essere utile valutare la
possibile presenza di disturbi del linguaggio.
4.
Effettuare
l'esame medico e neurologico, valutando la presenza di eventuali
patologie associate e gli effetti di eventuali altre terapie in atto.
Un
elenco di patologie e disturbi da considerare in diagnosi
differenziale e’ riportato in tabella 2. Occorre considerare che i
sintomi di inattenzione ed iperattività osservabili a seguito di
trauma cranico o irradiazione del sistema nervoso centrale possono
essere indistinguibili dall’ADHD idiopatico (Bloom et al 2001;
Highfield et al. 1998; Komrad et al. 2000): numerose evidenze indicano
che tali forme rispondano agli psicostimolanti (metilfenidato in
particolare) in maniera simile ai sintomi dell’ADHD “primitivo”
(Mahalick et al. 1998).
Quando
si pone clinicamente un problema di diagnosi differenziale, puo’
essere opportuno (King et al. 1997), laddove sia patrimonio culturale
dei valutatori, procedere ad una valutazione che comprenda oltre al
colloquio anche tecniche di osservazione di gioco (Kernberg, 1998) e
tecniche proiettive (Thomas & Silk, 1990) per la valutazione del
funzionamento mentale globale della persona, della sua struttura di
personalità e degli aspetti di comorbidità..
2.2
Questionari e Interviste Diagnostiche
Per
la raccolta di informazioni vengono spesso utilizzati sia questionari
che interviste semistrutturate. Tali strumenti possono essere
esclusivamente centrati sulla sintomatologia ADHD, oppure spaziare sui
diversi ambiti della psicopatologia, in modo da mettere a fuoco
possibili disturbi associati (es. disturbi dell’umore, disturbi
d’ansia, disturbi della condotta).
I
questionari maggiormente utilizzati, di cui esistono versioni italiane
standardizzate od in corso di standardizzazione sono:
1.
Child Behavior CheckList (CBCL, Achembach 1991; validazione
della versione italiana in corso). Molto usata in studi
epidemiologici, consente di definire e misurare un fattore
“generale” relativo ai disturbi “esternalizzanti” del
comportamento,
2.
Conner’s
Teacher, Rating Scale- Revised e Conner’s Parent Ratig Scale (CTRS-R,
CPRS-R, forme lunga “-L” e breve “-S”; Conners 1997;
validazione della versione italiana in corso)
3.
Disruptive
Behavior Disorder Rating Scale (DBD; Pelham 1992; versioni
validate italiane: SCOD-I e SCOD-G, Marzocchi et al. 2001; Marzocchi
et al. (inviato per la pubblicazione)
4.
ADHD
Rating Scale –IV (DuPaul et al; 1998, di cui esiste una versione
italiana curata da Marzocchi & Cornoldi)
5.
SNAP-IV
(Swanson 1992; Conners et al. 2001)
6.
L’ICD-10/DSM-IV
Questionnaire (IDQ;
Hartman, Geurt &
Sergeant. Analisi dei dati della validazione della versione
italiana in corso).
Anche
la somministrazione al bambino di scale di autovalutazione per ansia e
depressione (ad esempio: Multidimensional Anxiety Scale for
Children, MASC, March 1997; Children Depression Inventory,
CDI, Kovacs, 1992; Scale Psichitriche di Autosomministrazione per
Fanciulli e Adolescenti SAFA, Cianchetti & Sannio-Fancello
2001) puo’ essere utile. E’ opportuno ricordare che le scale di
valutazione completate da genitori, insegnanti e dallo stesso bambino,
non consentono di formulare una diagnosi clinica: sono peraltro
strumenti preziosi come complemento diagnostico per una valutazione
quantitativa, per valutare l’andamento clinico o la risposta ai
trattamenti.
Il
loro utilizzo va sempre accompagnato dell’utilizzo delle interviste
diagnostiche che esplorano l’intera gamma della psicopatologia:
cio’ consente di individuare eventuali patologie associate, quali
disturbi del comportamento (disturbo oppositivo-provocatorio, disturbo
della condotta), disturbi dell’umore (depressione e distimia,
disturbo bipolare), disturbi d’ansia (ansia generalizzata, panico,
ecc.), disurbi di apprendimento, tic e disturbo ossessivo-compulsivo.
Tra le piu’ utilizzate:
5.
Diagnostic
Interview for Children and Adolescents
(DICA; Reich et al. 1997).
6.
Kiddie-Schedule
for Affective Disorders and Schizophrenia, Present and Life-time
version
(K-SADS-PL; Kaufman 1997).
7.
Parent
Interview of Child Symptom (PICS-IV, Scachar 1996; di cui e’ in
corso la validazione della versione italiana).
2.3.
Altri strumenti diagnostici
Non
esistono test diagnostici specifici per l’ADHD: la caratterizzazione
e misurazione delle capacita di attenzione prolungata, di
pianificazione, categorizzazione e di inibizione delle risposte
autamatiche (funzioni neuropsicologiche localizzate nei lobi frontali,
vedi oltre) e dei processi di apprendimento consentono una più
precisa caratterizzazione della sindrome, ed una migliore impostazione
dei piani di trattamento. E’ sempre opportuno misurare il livello
cognitivo del soggetto con strumenti standardizzati (Matrici
Progressive di Raven o, meglio, WIPPSI o WISC-R) e valutare le capacità
di scrittura, lettura e comprensione del testo (diagnosi differenziale
con i disturbi specifici dell’apprendimento che possono simulare, ma
anche essere associati ad un disturbo da deficit attentivo con
iperattività).
Va
sottolineato che il disturbo cognitivo non è limitato al disturbo
dell’attenzione. L’elemento caratterizzante sembra essere
piuttosto quello di un deficit dei processi di controllo e regolazione
strategica delle risposte cognitive (le cosidette “funzioni
esecutive”), che si riflettono su diversi ambiti del funzionamento
dell’intelligenza (attenzione, memoria, ecc.). Gli strumenti
diagnostici devono essere quindi adeguati a tale complessità. Il Continuous
Performance Test (CPT) valuta il mantenimento della vigilanza per
un lungo periodo di tempo, dovendo il soggetto dare risposte (premendo
un pulsante) ad uno stimolo target mescolato tra diversi distrattori
(con possibilità di omissioni per inattenzione o false risposte per
impulsività). Un altro test, il Matching Familiar Figure Test
(MFFT) valuta la capacità di inibire risposte eccessivamente rapide
ed automatiche.
Un
test recentemente molto utilizzato (pur con significative varianti tra
diversi gruppi di ricerca) è il Change Task. In breve il test
consiste in una serie di possibili risposte di Go (premere un
pulsante, la maggior parte) e di Stop (in genere circa il 25%).
Nelle prove di Go il bambino deve scegliere tra due pulsanti da
premere a seconda della localizzazione di uno stimolo (es. un aereo)
sullo schermo di un computer. In quelle di Stop un segnale acustico
presentato a diversi intervalli di tempo prima dello stimolo visivo,
deve indurre il bambino a interrompere l’azione di pressione del
pulsante corrispondente al lato dello schermo, ma a schiacciarne un
altro, situato su una “scatola” separata. Oltre che calcolare il
tempo medio di reazione, il numero di errori sia di omissione (non
premere il pulsante quando è presente lo stimolo acustico) che di
commissione (premere il pulsante quando e’ presente lostimolo sonoro
o premere il pulsante non corretto rispetto alla localizzazione dello
stimolo visivo), il test permette di misurare le funzioni di
inibizione e di riattivazione di processi mentali e motori (re-engagemnet).
Questo test è in grado di differenziare i bambini con ADHD da
quelli di controllo e dai bambini con disturbi d’ansia,
dell’apprendimento (meno da quelli con altri disturbi
esternalizzanti), ed e’ sensibile alla somministrazione di
psicostimolanti. E’ pero’ troppo lungo e complesso per la
diagnostica di routine e la standardizzazione su popolazione italiana
e’ ancora in corso.
Anche
alcuni items della WISC (quali il Cifrario) sono fondamentali per una
formulazione diagnostica iniziale. Il test della Torre di Londra,
infine, è spesso utilizzato per valutare la capacità del bambino o
dell’adolescente di usare strategie complesse per la risoluzione di
problemi.
Oltre
alla somministrazione dell’intervista, dei test e delle scale di
valutazione, l’esame obiettivo medico e neurologico è sempre
necessario poiché molti bambini con ADHD presentano all’esame
obiettivo dei cosiddetti “soft neurological signs”, quali
ad es. asimmetria dei riflessi profondi, movimento coreoatetoidi di
modesta entità, adiadococinesia, scarsa coordinazione. Occorre
inoltre considerare che ogni forma di deficit sensoriale parziale, sia
visivo che uditivo, può determinare sia un disturbo
dell’attenzione, sia un aumento della attività motoria. Ne paesi
scandinavi e’ stata caratterizzata e viene correntemente utilizzata
la categoria diagnostica del Disorder of attention, motor control
and perception (DAMP). Sebbene goffaggine motoria e problemi
percettivi siano comuni tra i bambini con diagnosi di Disturbo
Ipercinetico (HYD; criteri ICD-10)
e la gran parte dei bambini con HYD (ma meno della metà di
quelli con diagnosi di ADHD - DSM-IV) possa essere diagnostica come
DAMP, tali sintomi non sono indispensabili per la diagnosi di HYD. La
validità del concetto di DAMP è stata inoltre messa in discussione
dagli autori Nord-Americani in quanto l’associazione tra anormalità
del neurosviluppo ed ADHD non appare specifica: la presenza di tali
anomalie di sviluppo risulta comune a molti disturbi psichiatrici
dell’età evolutiva.
4a
Raccomandazione
(Standard
Minimo; forza dell’evidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte): Oltre le valutazioni dei genitori,
la diagnosi di ADHD richiede le informazioni degli insegnanti sulla
presenza dei sintomi cardine del disturbo in diversi contesti, l’età
di esordio, la durata dei sintomi ed il grado di compromissione
funzionale. Per formulare la diagnosi, il medico deve sempre ottenere
e valutare queste informazioni.
5a
Raccomandazione
(Opzione
clinica; forza dell’evidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte): L’uso dei questionari per
insegnanti e’ particolarmente utile per raccogliere informazioni in
maniera rapida e relativamente accurata.
6a
Raccomandazione
(Standard
Minimo; forza dell’evidenza:/ buona; forza della
raccomandazione: forte): La valutazione del bambino con
ADHD deve sempre comprendere l’esame medico generale, l’esame
psichico e l’esame neurologico e la valutazione del livello
cognitivo; deve sempre includere la valutazione diagnostica della
presenza di eventuali patologie associate sia neuropsichiatriche che
mediche generali.
7a
Raccomandazione
(Linea
Guida; forza dell’evidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte):
In
assenza di patologie associate nessun altro test strumentale od
ematochimico è routinariamente indicato per la diagnosi di ADHD.
3.
Gli Interventi terapeutici
La
terapia per l’ADHD si basa su un approccio multimodale che combina
interventi psicosociali con terapie mediche (Taylor et al. 1996; NICE
2000; AACAP 2002). I genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino
devono sempre essere coinvolti nella messa a punto di un programma
terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi più severi e dei
punti di forza identificabili nel singolo bambino. Una maniera di
concettualizzare il piano di trattamento è quello di considerare i
sintomi cardine di inattenzione, impulsività ed iperattività, come
gestibili mediante la terapia farmacologica, che si dimostra efficace
in circa l’80- 90% dei casi; i disturbi della condotta, di
apprendimento e di interazione sociale richiedono invece interventi
psicosociali, ambientali e psicoeducativi, centrati sulla famiglia,
sulla scuola e sui bambini (Cantwell 1996; Elia et al. 1998; Guevara
& Stein 2001).
Negli
Stati Uniti, dove l’utilizzo degli psicostimolanti e’ pratica
accettata da decenni e alcune restrizioni sono state allentate, le
linee guida raccomandano l’utilizzo degli psicostimolanti in tutti i
casi di ADHD moderato o severo, a condizione che il bambino viva con
un adulto responsabile che possa somministrare il farmaco, che il
personale scolastico sia disponibile per la somministrazione in orario
scolastico e che siano state considerate altre modalità di intervento
quali il parent training od altri interventi psicoeducativi (AACAP
2002).
In
Europa, dove le attitudini cliniche e le restrizioni legali hanno
limitato l’uso degli psicostimolanti, le linee guida cliniche (Taylor
et al. 1998) raccomandano un primo intervento basato su rigorosi ed
intensi approcci psicosociali (interventi comportamentali, terapia
cognitiva, terapia familiare, supporto per gli insegnanti), anche se,
anche alla luce dei risultati dello studio MTA (vedi oltre), la
mancata disponibilità di tali interventi non deve precludere, in via
di principio, l’uso degli psicostimolanti (NICE 2000, Santosh and
Taylor 2000).
L’ADHD
deve essere considerato come una malattia cronica con alta prevalenza
in età scolare: tutti gli operatori sanitari dell’età evolutiva
devono aver cura di (AAP, 2001):
Scopo
principale degli interventi terapeutici deve essere quello di
migliorare il funzionamento globale del bambino/adolescente. In
particolare gli interventi terapeutici devono tendere a:
1.
Migliorare le relazioni interpersonali con genitori, fratelli,
insegnanti e coetanei.
2.
Diminuire i comportamenti dirompenti ed inadeguati.
3.
Migliorare le capacità di apprendimento scolastico (quantità
di nozioni, accuratezza e completezza delle nozioni apprese,
efficienza delle metodiche di studio).
4.
Aumentare le autonomie e l’autostima.
5.
Migliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la qualità
della vita dei bambini/adolescenti affetti.
3.1.
Gli interventi Psicoeducativi
L’approccio
psico-educativo è costituito da un varietà di interventi accomunati
dall’obiettivo di modificare l’ambiente fisico e sociale del
bambino al fine di modificarne il comportamento. Tali interventi sono
focalizzati a garantire al bambino maggiore struttura, maggiore
attenzione e minori distrazioni. Le modificazioni ambientali sono
implementate istruendo genitori ed insegnanti su specifiche tecniche
di ricompensa per comportamenti desiderati (rinforzo positivo)
o di punizione/ perdita di privilegi per il mancato raggiungimento
degli obiettivi desiderati. L’applicazione ripetuta di tali premi e
punizioni può modificare progressivamente il comportamento. Nel breve
termine gli interventi comportamentali possono migliorare le abilità
sociali, le capacità di apprendimento e spesso anche i comportamenti
disturbanti; generalmente risultano però meno utili nel ridurre i
sintomi cardine dell’ADHD quali inattenzione, iperattività o
impulsività. Il maggior limite dei diversi programmi oggi disponibili
consiste nel fatto che, in molti bambini, si assiste alla progressiva
scomparsa del miglioramento comportamentale ed alla mancata
generalizzazione, nei diversi contesti ambientali, dei comportamenti
positivi acquisiti.
3.2.Strutturare
l'ambiente e migliorare l’autostima
I
bambini con ADHD possono essere aiutati strutturando ed organizzando
l'ambiente in cui vivono. Genitori e insegnanti possono anticipare gli
eventi al posto loro, scomponendo i compiti futuri in azioni semplici
ed offrendo piccoli premi ed incentivi. È importante che genitori ed
insegnanti siano (o divengano) dei buoni osservatori: devono imparare
ad analizzare ciò che accade intorno al bambino prima, durante e dopo
il loro comportamento inadeguato o disturbante e a rendere
comprensibili al bambino il tempo, le regole e le conseguenze delle
azioni. Tutto ciò al fine di permettere ai bambini iperattivi di
ampliare il proprio repertorio interno di informazioni, regole e
motivazioni.
Per
aiutare un bambino con ADHD genitori ed insegnanti dovrebbero
acquisire le seguenti abilità:
1.
Potenziare il numero di interazioni positive col bambino.
2.
Dispensare rinforzi sociali o materiali in risposta a
comportamenti positivi del bambino.
3.
Ignorare i comportamenti lievemente negativi.
4.
Aumentare la collaborazione dei figli usando comandi più
diretti, precisi e semplici.
5.
Prendere provvedimenti coerenti e costanti per i comportamenti
inappropriati del bambino.
In
generale gli interventi psicoeducativi diretti sul bambino/adolescente
basati su tecniche cognitive e metacognitive tarate per età e
focalizzate su:
-
Problem
solving: riconoscere il problema, generare soluzioni
alternative, pianificare la procedura per risolvere il problema,
ecc.,
-
Autoistruzioni
verbali al fine di acquisire un dialogo interno che guidi alla
soluzione delle situazioni problematiche,
-
Stress
inoculation training: indurre il bambino/adolescente ad
auto-osservare le proprie esperienze e le proprie emozioni,
soprattutto in coincidenza di eventi stressanti e,
successivamente, aiutarlo ad esprimere una serie di risposte
alternative adeguate al contesto. La acquisizione di queste
risposte alternative dovrà sostituire gli atteggiamenti impulsivi
e aggressivi.
3.3.
Parent
Training e consulenza per gli
insegnanti
Non
esistono a tutt'oggi dati di validazione attendibili (ovvero basati sui
criteri stabiliti dalla Task Force on promotion and dissemination
of Psychological Procedures (1995; Loinigan et al. 1998)
sull’efficacia della psicoterapia individuale o della play
therapy sui sintomi
nucleari dell’ADHD (inattenzione, iperattività, impulsività;
Stubbe & Weiss 1999). Interventi cognitivi individuali di training
sulle abilità sociali e di problem solving, possono peraltro
risultare efficaci quando associati a interventi comportamentali
basati sul parent training e sull’intervento in classe (Pelham
1992, 1996, 1998; Lonigan 1998; Pfiffner et al 1998)
Classicamente
il Parent Training è inizialmente composto da 8-12
sessioni settimanali di un gruppo di genitori con un terapista
specificamente formato. Il programma delle sessioni è focalizzato al
miglioramento della comprensione da parte dei genitori delle
caratteristiche del bambino con ADHD e nell’insegnamento di abilità
che permettano di gestire e migliorare le difficoltà che tali
caratteristiche comportano. I programmi offrono tecniche specifiche
per guidare il bambino, rinforzare i comportamenti sociali positivi e
diminuire o eliminare quelli inappropriati; nell’ambito di tale training
vengono pianificate anche le attività di mantenimento dei risultati
acquisite di prevenzione delle ricadute (Barkley 1998; Pelham 1992;
Vio, Marzocchi e Offredi, 1999). In una recente review Pelham e
collaboratori (1998) hanno identificato diversi studi sull’efficacia
di programmi di parent training rigorosamente definiti e valutati
contro gruppi di controllo (Firestone et al. 1981, 1986; Horn 1991).
Sebbene il Parent training non sembri in grado di indurre i marcati
miglioramenti indotti dalla terapia farmacologica (Stubbe & Weiss
2000, MTA 1999a, b) sui sintomi cardine del disturbo, è in grado di
migliorare in maniera significativa il funzionamento globale dei
bambini e adolescenti con ADHD. Tale effetto appare strettamente
correlato all’età dei soggetti: due studi mostrano significativa
efficacia nei bambini in età prescolare (Pisterman et al; 1992)
mentre i risultati in età scolare sono contrastanti (Pelham et al.
1998). Tali interventi appaiono efficaci anche in adolescenza ma tale
miglioramento non è superiore a quello osservato nei gruppi di
controllo (Barkley et al. 1992). La superiorità in età prescolare
del Parent training strutturato rispetto alla lista d’attesa
ed al semplice “Consiglio e Supporto (Parent Counseling and
support; PC&S) è stato più recentemente confermato anche da
studi europei, che mostrano come una variabile determinante per
l’efficacia sia l’assenza di ADHD nei genitori (madri in
particolare; Sonuga-Barke et al 2001, 2002).
Anche
gli interventi di consulenza per gli insegnati sono focalizzati
sul comportamento del bambino e possono essere sia integrati nelle
routine scolastiche per i tutti gli alunni che focalizzati sui singoli
bambini (AAP 2001). La gestione delle attività che coinvolgono tutta
la classe iniziano con la definizione e progressivo incremento di
attività strutturate che includano modalità sistematiche di
ricompensa per le attività /comportamenti desiderati (rinforzo
positivo), diminuzione dei privilegi o delle ricompense (costo
della risposta) fino al blocco di ogni rinforzo positivo (time-out)
per comportamenti non desiderati o problematici; la combinazione di
rinforzi positivi e costo della risposta (es; il bambino guadagna
ricompense e privilegi per comportamenti desiderati e le perde per
comportamenti indesiderati, token economy) risulta in genere
particolarmente efficace. La frequente (spesso giornaliera)
comunicazione scritta con i genitori riguardo agli obiettivi ed ai
risultati dell’allievo, permette ai genitori di confermare premi e
punizioni anche a casa. Sia il Parent training che
l’intervento a scuola permette in genere di migliorare
significativamente il comportamento del bambino anche se non
necessariamente riesce a rendere da solo il comportamento del bambino
con ADHD simile a quello dei suoi coetanei (Pelham 1992; AAP 2001).
La
diversa percezione del tempo, l’incapacità a frenare le proprie
reazioni immediate, la difficoltà a pianificare e controllare i
propri comportamenti fanno si che i bambini con ADHD manchino di quel
“savoir faire sociale” che consente di cogliere stimoli
sociali, modulare le relazioni interpersonali, ricevere gratificazioni
sociali ed integrarsi socialmente con i coetanei e gli adulti. Ciò
causa frequentemente senso di inadeguatezza, bassa autostima, bassa
soglia alle frustrazioni. Tali "sensazioni" rendono più
difficile inibire la propria impulsività, pianificare i propri
comportamenti e stabilire relazioni sociali gratificanti. Il ruolo dei
genitori nella gestione di tali sintomi e’ cruciale: la ripetizione
nel tempo di attività piacevoli di collaborazione genitore-figlio può
essere un valido mezzo a disposizione dell'adulto per poter
condividere alcuni interessi del bambino, e per quest'ultimo per poter
sperimentare un rilassante clima di interazioni positive, utile anche
per cancellare il segno dei conflitti trascorsi.
I
principi ispiratori e la definizione delle singole modalità di
intervento psicoeducativo e /o psicoterapico per l’ADHD saranno
oggetto di specifiche linee guida.
8a
Raccomandazione
(Linea
Guida; forza dell’evidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte):
Il
personale sanitario coinvolto nell’assistenza dei
bambini/adolescenti con ADHD, deve riconoscere la natura cronica del
disturbo e mettere a punto un programma di intervento adeguato.
9a
Raccomandazione
(Linea
Guida; forza dell’evidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte):
Il
personale sanitario, i genitori ed il bambino in collaborazione con il
personale scolastico devono definire obbiettivi adeguati ed oggettivi
dell’intervento terapeutico e pianificare, mettere in atto e
verificare le strategie più opportune per raggiungere tali obiettivi.
A tuttoggi le strategie terapeutiche non farmacologiche piu’
efficaci sono costituite dagli interventi psicoeducativi basati sul parent
training e sulla consulenza agli insegnanti.
4.
Le terapie farmacologiche
Dopo
aver formulato la diagnosi, il clinico responsabile della salute
mentale del bambino con ADHD deve disegnare e mettere in atto un piano
di trattamento: deve considerare che l’intervento farmacologico (gli
psicostimolanti in particolare) sarà particolarmente efficace nel
controllare i sintomi cardine dell’ADHD, ma anche che per molti
bambini l’intervento comportamentale può essere particolarmente
utile ed efficace quale trattamento primario o aggiuntivo per il
disturbo, specie in presenza di condizioni, mediche, psichiatriche o
sociali/familiari associate.
Gli
psicostimolanti sono considerati a tutt’oggi la terapia più
efficace per bambini, adolescenti ed adulti con ADHD. L’efficacia e
la tollerabilità degli psicostimolanti è stata descritta per la
prima volta da Bradley nel 1937, ed è stata documentata da circa 60
anni di esperienze cliniche. Su med-line sono citate circa 2400
pubblicazioni (250 nell’ultimo biennio) di studi condotti su diverse
migliaia di soggetti. Dal 1996 sono stati pubblicati 161 studi
controllati e randomizzati, di cui 5 su soggetti in età prescolare,
150 su soggetti in età scolare, 7 su adolescenti e 5 su adulti con
ADHD (AACAP 2002). Gli psicostimolanti rappresentano la classe di
farmaci maggiormente studiata in età evolutiva. Parallelamente alla
disfunzione dei sistemi dopaminergici, numerose evidenze indicano che
anche una disregolazione del sistema noradrenergico possa avere un
ruolo importante nella fisiopatologia dell’ADHD.
Il
sistema noradrenergico modula la funzione di numerose aree cerebrali
(corteccia prefrontale, parietale e del cingolo, ippocampo, talamo,
caudato e putamen) coinvolte nei meccanismi di vigilanza, allerta ed
attenzione. Tale sistema neurotrasmettitoriale è in grado di modulare
il mantenimento dell’arousal, l’inibizione delle risposte
automatiche e, più in generale la memoria di lavoro (Arnsten et al
1996 , 1999; Biederman
& Spencer 2000; Pliszka et al1996). Numerosi farmaci sono in grado
di modulare la funzione noradrenergica: triciclici antidepressivi a
struttura aminica secondaria quali desimipramina e nortriptilina,
agonisti alfa-2 adrenergici quali clonidina e guenfacina, agonisti
indiretti quali il bupropion e bloccanti selettivi del reuptake
della noradrenalina quali l’atomoxetina. L’efficacia di questi
farmaci sui sintomi dell’ADHD è stata provata da un numero
variabile (da 2 a 33 a secondo del farmaco considerato) di studi
controllati. Efficacia e tollerabilità di questi farmaci verranno
discussi nella sezione 4.8
4.1.
Farmacocinetica e meccanismi d’azione degli psicostimolanti
Il
metilfenidato è lo psicostimolante più utilizzato (Spencer et al.
1996; Santosh and Taylor 2000; AACAP 2002). Questo farmaco inizia a
mostrare la sua attività clinica dopo circa trenta minuti dalla
somministrazione orale; raggiunge il picco di concentrazione e attività
dopo un’ora, la sua attività terapeutica dura circa 3-5 ore. Il
farmaco viene quindi solitamente somministrato 2-3 volte al giorno.
Destroamfetamina (a seconda dei sali di esterificazione) e pemolina
hanno una emivita più lunga e possono essere somministrati due volte
al giorno (Swanson et al. 1998c).
Gli
psicostimolanti agiscono sui trasportatori per le monoamine (Volkow et
al. 1998; Santosh and Taylor 2000): Il metilfenidato modula
soprattutto la quantità di dopamina (e di noradrenalina), presente
nello spazio inter-sinaptico. Il meccanismo neuronale degli stimolanti
non è ancora stato ancora completamente chiarito. A seconda delle
situazioni e dei modelli sperimentali, tali farmaci sono in grado di
potenziare una trasmissione dopaminergica deficitaria (Volkow et al.
1998), che di attenuare uno stato di iperattività dopaminergico (Solanto
1998; Zhuang et al. 2001). Cio’ puo’ essere spiegato considerando
che basse dosi di metilfenidato o destroamfetamina (>1mg/kg, come
quelle usate in clinica) possono aumentare, in condizioni di riposo,
le concentrazioni di dopamina intersinaptica; tale aumento
comporterebbe una stimolazione degli autorecettori ed una conseguente
diminuzione della quantità di dopamina rilasciata nello spazio
intersinaptico durante il potenziale d’azione, causando quindi una
diminuzione netta della funzione di questo sistema
neurotrasmettitoriale (Seeman & Madras 1998).
Numerosi
studi hanno dimostrato che il metilfenidato è in grado di migliorare
l’inibizione delle risposte (misura neuropsicologica
dell’autocontrollo), la memoria di lavoro ed i processi di
discriminazione degli stimoli: tali azioni appaiono correlate ad una
diminuzione del flusso ematico nella corteccia prefrontale
dorso-laterale e parietale posteriore (Metha et al. 2000). Nei bambini
con ADHD, il metilfenidato aumenta l’attività metabolica striatale,
mentre la diminuisce nei soggetti di controllo (Volkow et al. 1998).
4.2.
Efficacia clinica a breve termine
Sulla
base dei risultati di varie decine di studi controllati e di
metanalisi, sono state elaborate, sia in Nord America che in Europa,
specifiche linee guida cliniche per la diagnosi e la terapia del
disturbo (AACAP 2002, AAP 2001, Joughin and Zwi 1999; NIH 1998; Taylor
et al. 1998). Numerosi studi controllati, effettuati su bambini ed
adolescenti, hanno dimostrato, mediante l’uso di scale di
valutazione per genitori o insegnanti e di valutazione clinica da
parte del neuropsichiatra infantile, che metilfenidato,
destroanfetamina e pemolina migliorano in maniera consistente, rapida
e duratura i sintomi dell’ADHD quali impusività, inattenzione ed
iperattività: che tale effetto risulta statisticamente significativo
anche quando i soggetti non sono accuratamente definiti, i gruppi
studiati sono poco numerosi ed i dosaggi dei farmaci non omogenei
(Elia et al. 1998; Rapoport and Castellanos 1996). L’efficacia
clinica degli psicostimolanti permane costante anche nel corso di
terapie prolungate per anni ( vedi oltre: Gilberg et al. 1997, MTA
1999a; 1999b).
Gli
effetti del metilfenidato e degli psicostimolanti sul comportamento
dei bambini iperattivi sono rapidi ed intensi. Questi farmaci
permettono al bambino di controllare l’iperattività e l’inattenzione
(Klorman et al. 1991). Durante l’assunzione del farmaco risultano
migliorate le risposte ai test di attenzione (diminuiscono, a seconda
delle dosi, sia gli errori di omissione che di commissione/impulsività),
di vigilanza, di apprendimento visivo e verbale e di memoria a breve
termine (O’Toule et al. 1993). I bambini con ADHD che assumono
questi farmaci sono non solo meno impulsivi, irrequieti e distraibili,
ma anche maggiormente capaci di tenere a mente informazioni
importanti, di interiorizzare meglio il discorso autodiretto, di avere
un maggiore autocontrollo (Gadow et al. 1990).
Spesso,
alcuni atteggiamenti negativi dei genitori nei confronti dei figli
possono essere causati dal comportamento inappropriato di questi
ultimi: una volta che i bambini migliorano dal punto di vista
comportamentale, anche i genitori riducono l'eccessivo controllo, il
numero dei rimproveri e dei richiami per le loro azioni. Dopo brevi
periodi di terapia risulta migliorata la qualità dell’interazione
sociale con genitori, insegnanti e coetanei e diminuiscono in intensità
e frequenza i comportamenti distruttivi, oppositivi ed aggressivi (Gadow
et al. 1990; Schacahr et al. 1987). E’ stato anche riportato che nei
soggetti con ADHD la farmacoterapia (anche con psicostimolanti) in età
scolare riduce il rischio di abuso di sostanze in adolescenza che
risulta aumentato nei soggetti con ADHD non curati in maniera adeguata
(Biederman et al. 1999).
4.3.
Effetti collaterali e controindicazioni degli psicostimolanti
Gli
effetti collaterali degli psicostimolanti, e del metilfenidato in
particolare, sono in genere modesti e facilmente gestibili (Spencer et
al. 1996; Elia et al. 1998; Santosh and Taylor 2000). I più comuni
sono diminuzione di appetito, insonnia e mal di stomaco: l'insonnia può
essere prevenuta evitando le somministrazioni serali, la mancanza di
appetito e i disturbi gastrointestinali somministrando il farmaco dopo
i pasti. Quando il farmaco è somministrato correttamente, perdita di
peso o ritardo dell'accrescimento, cefalea e dolori addominali sono
rari, temporanei e raramente impongono la modifica o la sospensione
della terapia (Barkley et al. 1990; Santosh and Taylor 2000; AACAP
2002) In individui predisposti, gli psicostimolanti possono indurre o
peggiorare movimenti involontari, tics ed idee ossessive. In alcuni
bambini, gli psicostimolanti possono indurre variazioni rapide del
tono dell’umore con aumento o diminuzione dell’eloquio, ansia,
eccessiva euforia, irritabilità, tristezza (disforia). Questi sintomi
sono più frequenti negli adulti che assumono psicostimolanti; nei
bambini, dosi elevate di farmaco possono indurre, paradossalmente
sedazione e diminuzione delle capacità di apprendimento (Spencer et
al. 1996).
Occorre
peraltro considerare che tale bassa incidenza di effetti collaterali
emerge da studi a breve termine anche se su un elevato numero
complessivo di bambini: gli studi di tossicià a lungo termine (più
di due anni) sono ancora relativamente limitati. L’uso della
pemolina è in genere limitato dal rischio di epatotossicità.
4.4.
Tossicologia
Studi
di tossicità animale hanno mostrato come alte dosi di stimolanti (25
mg/kg s.c. nel ratto vs 0.3- 0.5 mg/kg nel bambino) possono indurre
lesioni dei terminali serotoninergici e dopaminergici in aree
specifiche del Sistema Nervoso Centrale (Battaglia et al. 1987; Moll
et al. 2001). Altre evidenze mostrano che tali lesioni sono
rapidamente reversibili (Yuan et al. 1997; Sadile et al. 2000). Altri
studi mostrano che dosi elevate (oltre 40mg/kg per due anni) di
metilfenidato possono indurre tumori epatici nei roditori (Dunnick
& Hailey 1995), ma tale evenienza non è mai stata riportato
nell’uomo. L’NIH Consensus Statement sull’ADHD suggerisce
cautela nell’uso di dosi estremamente alte di psicostimolanti
indicando peraltro che solamente dosi circa trenta volte superiori a
quelle utilizzate nei bambini (intossicazione grave) potrebbero
produrre tali effetti tossici (NIH 1998).
4.5.
Modalità di somministrazione. Potenziale di abuso
In
genere il farmaco viene somministrato durante la frequenza scolastica
e si attua, quando possibile, una sospensione nei periodi di vacanza
(estate): va tenuto presente che una volta sospesa la terapia gli
effetti del farmaco svaniscono. La somministrazione di metilfenidato
dovrebbe iniziare alla dose di 5-10 mg al mattino (0.3-0.5 mg/Kg) e
successivamente titolato in due-tre somminitrazioni giornaliere. Per
la titolazione sono particolarmente utili le scale di valutazione
compilate da insegnanti e genitori che dovrebbero essere compilate
settimanalmente ovvero ogni 15 giorni nei primi mesi di trattamento,
mensilmente nei mesi successivi. La titolazione della terapia dovrebbe
avvenire sia sulla base del comportamento del bambino che sul
miglioramento del rendimento scolastico e della capacità di
interazione sociale con i coetanei). E’ stato suggerito che la
risposta clinica alla prima dose di metilfenidato possa essere
considerato un parametro predittivo di efficacia del farmaco a lungo
termine (Buitelaar et al. 1995).
Una
volta iniziato, il trattamento viene in genere proseguito per alcuni
anni (Barkley et al. 1990). Nel
corso della terapia è opportuno un monitoraggio mensile della
terapia: le scale di valutazione di genitori ed insegnanti sono un
utile completamento della valutazione medica. Almeno una volta
all'anno è opportuno valutare l'utilità di continuare il
trattamento: spesso il bambino, diventato adolescente, riferisce di
sua iniziativa di non aver più bisogno del farmaco per stare attento.
Nei
bambini, gli effetti terapeutici degli psicostimolanti non
diminuiscono con l’uso prolungato, l'abuso e la dipendenza sono
praticamente inesistenti (Barkley et al. 1990; Spencer 1996).
Nonostante negli animali di laboratorio metilfenidato e
destromafetamina mostrino caratteristiche predittive di potenziale
d’abuso (self-administration, place- preference,
preferenza nei confronti del cibo), studi effettuati mediante
Tomografia ad Emissione di Positroni (PET), mostrano che nell’uomo
gli psicostimolanti di uso clinico assunti per via orale presentano
una cinetica significativamente differente dalla cocaina ed amfetamina
assunta per via parenterale e mostrano minore (amfetamina) o nessuna
(metilfenidato) capacità di indurre euforia (Volkow 1995). Inotre,
alcuni studi mostrano che tra gli adolescenti ADHD trattati con
psicostimolanti da bambini, la percentuale di soggetti che fa abuso di
sostanze psicotrope è
significativamente minore rispetto alle percentuali osservabili negli
adolescenti ADHD non trattati (Biederman et al. 1999, Huss et al. , in
stampa).
Anche
sulla base di tali dati recenti, la possibilità di un uso incongruo
da parte degli adolescenti deve invece sempre essere considerata
possibile: è sempre indispensabile che il medico monitorizzi l’uso
adeguato del farmaco e sia certo che non venga utilizzato in modo
incongruo dai familiari o dai coetanei del ragazzo, o dal personale
scolastico che dovesse eventualmente somministrarlo E’ stato anche
riportato che la farmacoterapia dell’ADHD riduce il rischio di abuso
di sostanze in adolescenza (Santosh and Taylor 2000).
Uno
studio recente, confrontando in animali molto giovani ed adulti
l’effetto di somministrazioni prolungate di metilfenidato sulla
successiva sensitizzazione alla cocaina, ha dimostrato che la
sommistrazione precoce di metilfenidato produce avversione per la
cocaina, anche in condizioni sperimentali che, nell’animale adulto,
favoriscono l’effetto gratificante delle sostanze d’abuso: tali
differenze appaiono correlate, nelle diverse età della vita,
all’attivazione di specifici meccanismi genici (Anderson et al.
2002).
4.6
Enantiomeri e formulazioni a lento rilascio
Il
metilfenidato è una amina secondaria con due atomi di carbonio
asimmetrici. Può quindi esistere in quattro forme isomeriche: d-treo,
l-treo, d-eritro ed l-eritro. Inizialmente il metilfenidato in
commercio era costituito per l’80% da dl-eritro e per il 20 % da
dl-treo. Poichè solo gli isomeri treo sono attivi, le prepazioni
attualmente in commercio non contengono più forme eritro-
responsabili invece degli effetti cardiovascolari. Poichè il
metilfenidato subisce un intenso metabolismo al primo passaggio
epatico, i derivati idrossilati potrebbero presentare una
significativa stereospecificità nel modulare sia efficacia clinica
che gli effetti indesiderati. Nel ratto l’isomero d-treo risulta più
potente rispetto alla forma l-treo nell’indurre iperattività
motoria e inibizione del reuptake di dopamina e noradrenalina.
Recentemente è stata presentata alla Food and Drug Administration
degli Stati Uniti la richiesta di autorizzazione alla
commercializzazione di una preparazione di d-treo metilfenidato. Studi
preliminari indicano che tale preparazione mostra una durata
d’azione di 8-12 ore e non presenta effetto rebound da fine
dose (Swanson and Volkow 2000).
Le
modalità di somministrazione degli psicostimolanti,e del
metilfenidato in particolare, possono comportare alcuni problemi,
quali il fatto che il picco plasmatico e di attività viene raggiunto
durante periodi di attività non strutturata (es. percorso
casa-scuola, periodi di gioco o riposo post-prandiale), difficoltà
nella somministrazione della dose intermedia durante l’orario
scolastico (sia per la possibile non disponibilità del personale
scolastico che lo stigma assocciato alla sua assunzione in ambiente
“pubblico”). Negli ultimi anni sono state sviluppate diverse preparazioni
a rilascio prolungato che appaiono particolarmente utili quando
insorgono tali problemi.
Sono
attualmente disponibili sul mercato degli Statui Uniti due
preparazioni a lento rilascio: Concerta®, basato su un sistema di
rilascio osmotico (Osmotic Release Oral System, OROS) e Metadate-CD®
basato su un sistema microsfere a doppio rilascio. Sono state
presentate per l’approvazione della Food and Drug Administration
altre due preparazioni: Ritalin-LA®, preparazione che permette con
una sola somministrazione di ottenere due picchi ematici distinti, e
Adderall-XL®, miscela di sali di Amfetamina a rilascio programmato.
Per
alcune di tali preparazioni è stato riportato che una singola dose
produce effetti identici alla somminsitrzione giornaliera di tre dosi
a rilascio immediato e che la particolare formulazion e rende più
complesso se non impossibile l’uso incongruo dello psicostimolante (Jaffe,
2002; Pelham et al. 2001; Wolraich et al. 2001).
4.7.
Effetti a medio termine: lo studio MTA
A
tutt'oggi esistono relativamente pochi studi che descrivono gli effetti
del metilfenidato in trattamenti a madio-lungo termine: nel loro
insieme indicano che l’efficacia del farmaco viene conservata senza
comparsa di tolleranza e senza significativi effetti collaterali (Schachar
et al 1997; Gillberg et al 1997).
Recentemente
sono stati pubblicati i risultati del più importante studio di
efficacia delle terapie mai effettuato su bambini con problemi
psichici. Lo studio (Multimodal Treatment Study of Children with
ADHD, MTA) coordinato dall’Istituto Nazionale per la Salute
Mentale (NIMH) degli Stati Uniti, che ha confrontato, su un totale di
579 bambini con ADHD di età compresa tra i 7 e 9 anni, l’efficacia
del trattamento psicoeducativo e comportamentale intensivo (parent
training manualizzato prolungato, behavioural modification
e social skill training per i bambini, training e
supervisone per gli insegnanti), del trattamento esclusivamente
farmacologico, dell’intervento combinato farmacologico e
psicoeducativo, confrontandoli con un trattamento di routine, usato
come gruppo di confronto (Richter et al. 1995; MTA 1999a; 1999b). Le
prime tre strategie terapeutiche sono state effettuate in maniera
rigorosa e rigidamente predefinita presso centri universitari
altamente specializzati, con controlli clinici settimanali o, al
massimo, mensili. Il trattamento di routine effettuato presso le
strutture territoriali, poteva comprendere l’uso di farmaci, in
genere psicostimolanti, consigli ai genitori e talvolta agli
insegnanti, con visite ogni tre-quattro mesi.
Dopo
14 mesi, tutti i quattro gruppi (ciascuno costituito da circa 145
bambini) risultavano migliorati; la terapia esclusivamente
farmacologica e quella combinata risultavano più efficaci
dell’intervento psicoeducativo intensivo senza farmaci o del
trattamento di routine presso strutture territoriali, nessuna
differenza era evidente tra il trattamento esclusivamente
farmacologico e quello combinato.
Quest’ultimo risultava moderatamente più efficace nei
bambini con ADHD e disturbi d’ansia associati. D’altra parte il
trattamento psicoeducativo intensivo risultava di efficacia simile al
sottogruppo di bambini cui venivano prescritti i farmaci con modalità
di routine presso le strutture territoriali. Un’analisi alternativa
dei risultati dello studio ha misurato le percentuali di bambini che,
trattati con le diverse modalità prima descritte, risultano
clinicamente indistinguibili dai bambini non ADHD. Ciò avviene nel
25% dei bambini che ricevono il trattamento di routine, nel 34% di
quelli che ricevono l’intervento psicoeducativo e comportamentale
intensivo, nel 55 % dei bambini che ricevono l’intervento solo
farmacologico e nel 67% di quelli che ricevono l’intervento
combinato. (Conners
et al. 2001).
I
risultati di questo studio suggeriscono alcune considerazioni. La
prima è che ogni intervento terapeutico per i bambini con ADHD deve
essere accuratamente personalizzato, preceduto da una accurata
valutazione clinica e seguito con frequenti visite di controllo
(almeno mensili). La seconda è che la terapia farmacologica, quando
accurata e rigorosa, costituisce la risorsa più efficace e potente
per aiutare i bambini con ADHD. Ne consegue che tale terapia dovrebbe
essere disponibile per tutti i bambini con ADHD, nei quali
l’intervento psicoeducativo risulti solo parzialmente efficace. La
terza e’ che la combinazione della terapia farmacologica con
l’intervento psico-educativo offre alcuni vantaggi rispetto al
trattamento esclusivamente farmacologico: migliora le relazioni con i
coetanei, aumenta la soddisfazione dei genitori per il trattamento,
permette di utilizzare minori dosi di farmaco. L’efficacia
dell’intervento combinato sui sintomi cardine dell’ADHD e’
pero’ simile a quella del trattamento esclusivamente farmacologico.
E’ stato suggerito che quando quest’ultimo sia stato scelto come
trattamento di prima scelta e risulti efficace (bambino
indistinguibile da un bambino non ADHD), l’aggiunta di un intervento
cognitivo comportamentale intensivo non dovrebbe essere routinario, ma
focalizzato a raggiungere specifici obbiettivi, in casi selezionati (Santosh
and Taylor 2000).
4.8.
Altri Farmaci
Come
precedentemente riportato numerose evidenze sperimentali, insieme
all’efficacia clinica di diversi farmaci ad azione adrenergica
indicano un coinvolgimento del sistema noradrenergico nella
fisiopatologia dell’ADHD. Farmaci quali la desimipramina e la
nortriptilina, caratterizzati dalla presenza di un’ammina secondaria
sono in grado di bloccare, sebbene in maniera non selettiva, la
ricattura (reuptake) della noradrenalina da parte della
terminazione sinaptica. Sono stati pubblicati a tutt’oggi 33 studi
(21 controllati) sugli effetti di questi farmaci su bambini,
adolescenti (n=1139) e adulti (n=78) con ADHD. Il più ampio studio
randomizzato e controllato con placebo e’ stato condotto
somministrando desimipramina
(dose media giornaliera 5mg/kg) per 6 settimane su 62 bambini: nel 68%
dei bambini trattati con farmaco attivo (contro il 10% del gruppo con
placebo) e’ stato osservata un significativo miglioramento clinico (Biederman
et al; 1989). Simili risultati sono stati osservati con la nortriptilina
(2mg/kg/die) su 35 bambini in età scolare (studio controllato contro
placebo, randomizzato con su gruppi paralleli); A differenza del
metilfenidato gli effetti terapeutici appaiono dopo alcune setttimane
di terapia (Prince et al., 2000).
Tali
effetti terapeutici dei triciclici antidepressivi sono però attenuati
dal rischio di cardio-tossicità di questi farmaci: sono infatti stati
riportati una decina di casi di morte improvvisa in soggetti in età
scolare che assumevano tali farmaci. Sebbene il nesso causale con
l’assunzione di questi farmaci sia tuttora incerto e la frequenza di
eventi riportati indichi un’incidenza simile al rischio basale di
morte improvvisa per tale fascia di età, un atteggiamento prudenziale
suggerisce di utilizzare tali farmaci solo dopo aver attentamente
valutato il rapporto rischi/ benefici attesi, rendendo tali farmaci
utilizzabili solo in situazioni particolari, in cui gli
psicostimolanti sono controindicati (tics, idee ossessive, rischio di
uso incongruo) o provocano gli effetti collaterali prima descritti.
Sono
attualmente in avanzata fase di sperimentazione clinica nuovi farmaci
che, bloccando in maniera altamente selettiva la ricattura della
noradrenalina, sembrano essere più specifici per l'ADHD. Uno di
questi farmaci, l’Atomoxetina
è attualmente in avanzata fase di registrazione. L’atomoxetina è
stato sviluppato, anche nella fase preclinica (tossicologia ed effetti
su accrescimento corporeo e maturazione sessuale e cerebrale),
specificamente come farmaco per l’età evolutiva. Diversi studi
controllati condotti sia su adulti (Spencer et al. 1998), che su
bambini ed adolescenti (Kratochvill et al. 2001, Michelson et al.
2001, Spencer et al. 2001) con dosi 1-1.8 mg/kg/die in una-due
somminitrazioni giornaliere, indicano che l’atomoxetina mostra una
efficacia simile agli psicostimolanti con minori effetti collaterali
(la diminuzione dell’appetito è in genere quello più frequente)
e nessun potenziale d’abuso. Tale caratteristica, se gli effetti terapeutici e la tollerabilità saranno confermati anche mediante lo
studio accurato dei suoi effetti sulle funzioni esecutive, potrebbe
far diventare l’atomoxetina, e simili sostanze ancora in fasi molto
iniziali di sperimentazione (es. GW 320659), i farmaci di prima scelta
nella terapia dell’ADHD.
Sebbene
siano stati pubblicati pochi studi che ne documentino efficacia e
tollerabilità (5 studi di cui solo due controllati; n=258 bambini),
la clonidina,
farmaco capace di modulare la trasmissione noradrenergica stimolando i
recettori alfa –2 (in corteccia sia pre- che post- sinaptici;
Arnsten 2000) viene frequentemente utilizzata nella terapia dell’ADHD.
Gli effetti terapeutici della clonidina appaiono limitati
all’iperattività con scarsi effetti cognitivi; il suo uso e’
limitato anche dalla breve emivita e soprattutto dalla comparsa di
tolleranza dopo pochi mesi. (Singer et al. 1995 Spencer et al. 1996).
Un recente studio, controllato in doppio cieco, cross-over con placebo
e con metilfenidato, condotto su 136 bambini con ADHD e S. di Gille de
la Tourette per 16 settimane (4 settimane per ogni trattamento) ha
mostrato che clonidina e metilfenidato erano entrambe efficaci sui
sintomi dell’ADHD (Clonidina piu’ su impulsività ed iperattività,
Metilfenidato più su inattenzione) e che l’associazione clonidina +
metilfenidato era piu’ efficacacia dei due farmaci da soli sia su
sintomi di ADHD che sui tics (The Tourette’s Syndrome Study Group,
2002). Negli anni scorsi sono stati riportati diversi casi di morte
improvvisa in bambini che assumevano clonidina + metilfenidato. Tale
assoiciazione farmacologica dovrebbe essere quindi limitata a casi
attentamente selezionati e monitorati. La guanfacina
e’ un analogo della clonidina con più lunga emivita e minore
effetto sedativo. Un recente studio controllato con placebo su 34
bambini con ADHD di tipo combinato e tics ha confermato i risultati di
tre studi in aperto (totale 36 bambini, dosi tra 1.5-3 mg/die in tre
somministrazioni), dimostrando l’efficacia e la tollerabilità di
questo farmaco in bambini con ADHD (Scahill et al; 2001). E’ stato
recentemente riportato anche un caso di viraggio maniacale da
guanfacina (Horrigan & Barnhill 1999).
Recentemente
è stata dimostrata l’efficacia sui sintomi dell’ADHD di
sostanze che modulano la funzione del sistema dopaminergico ma non
hanno attività psicostimolante quali il bupropion
(Wilens et al. 2001) e per farmaci che modulano la funzione
colinergica (ATB-418; Wilens et al. 1999). Il numero di studi
controllati su tali farmaci e’ pero’ estremamente limitato.
10a
Raccomandazione
(Standard
Minimo; forza delle evidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte):
A
partire dall’età di sei anni, gli psicostimolanti costituiscono a
tuttoggi la terapia più efficace per l’ADHD anche se numerosi
farmaci non-stimolanti sono in avanzata fase di valutazione clinica o
di registrazione e potrebbero costituire una valida alternativa
terapeutica.
Prima
di iniziare una terapia farmacologica è indispensabile documentare
una adeguata valutazione clinica, i precedenti interventi terapeutici
sia psicoeducativi che farmacologici. Tali informazioni devono
comprendere nome dei farmaci utilizzati, dosaggi, durata del
trattamento, risposta clinica ed eventuali effetti collaterali,
valutazione della compliance. Altre informazioni utili comprendono
l’uso di risorse scolastiche aggiuntive (insegnante di sostegno,
educatore) e le modalità di intervento psicoeducativo (parent
training, behavioral modification, etc.).
11a
Raccomandazione
(LineeGuida
Cliniche; forza delle evidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte): Tutti i pazienti in etaí
evolutiva devono essere sottoposti ad esame medico e neurologico prima
della prescrizione degli psicostimolanti. Devono essere registrati in
cartella pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso ed altezza.
12a
Raccomandazione
(LineeGuida
Cliniche; forza delle evidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte): Prima di iniziare il trattamento,
occorre definire le modalità di titolazione del farmaco (es.
5 mg/die di metilfenidato con successivi incrementi posologici di
5mg/dose/giorno) ed i metodi/ strumenti per valutare la risposta al
farmaco (es. questionari per genitori ed insegnanti) e gli eventuali
effetti collaterali.
13a
Raccomandazione
(Standard
Minimo; forza dellíevidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte):
Prima
di iniziare la terapia con psicostimolanti è indispensabile
concordare con i genitori ed il paziente la periodicita’ dei
controlli clinici. Tali controlli dovrebbero avere cadenza settimanale
durante la fase di titolazione, mensile durante la fase di
mantenimento. Ad ogni controllo clinico saranno valutati effetti
terpautici , segni vitali ed eventuali effetti indesiderati.
14a
Raccomandazione
(LineeGuida
Cliniche; forza dell’evidenze: buona; forza della
raccomandazione: forte):
Gli
effetti collaterali degli psicostimolanti sono rari, di breve durata;
quelli piu’ comuni sono: ritardo nell’addormentamento, diminuzione
dell’appetito, perdita di peso, tics, dolori addominali, cefalea, ed
irrequietezza. Tali effetti sono rapidamente responsivi a
modificazioni di dose od alla sospensione del trattamento.
15a
Raccomandazione
(Linee
Guida Cliniche; forza dell’evidenza: scarsa; forza della
raccomandazione: forte): Qundo la modalità di trattamento
prescelta risulti inefficace, il clinico deve riconsiderare: la
diagnosi iniziale, la aderenza al trattamento da parte del paziente e
della sua famiglia, la presenza di altre patologie associate, la
possibilità di trattamenti alternativi.
Bibliografia
| Tab.
1. ADHD - Criteri diagnostici secondo il DSM IV |
A.
Sei o più sintomi di Inattenzione (A1) o di Iperattività/Impulsività
(A2) presenti per almeno 6 mesi.
Sintomi
di Inattenzione (A1)
-
Scarsa cura per i dettagli, errori di
distrazione
-
Labilità attentiva.
-
Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei.
-
Non segue le istruzioni, non porta a termine le attività.
-
Ha difficoltà ad organizzarsi.
-
Evita le attività che richiedano attenzione sostenuta (compiti etc.).
-
Perde gli oggetti.
-
E’ facilmente distraibile da stimoli esterni.
-
Si dimentica facilmente cose abituali.
Sintomi
di Iperattività / Impulsività (A2)
Iperattività
-
Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia.
-
In classe si alza spesso anche quando
dovrebbe star seduto.
-
Corre o si arrampica quando non dovrebbe.
-
Ha difficoltà a giocare tranquillamente.
-
Sempre in movimento, come “attivato da un motorino”
-
Parla eccessivamente.
Impulsività
-
Risponde prima che la domanda sia completata.
-
Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno.
-
Interrompe o si intromette nelle attività di coetanei o adulti.
B.
Esordio prima dei 7 anni di età
C.
Disturbo presente in almeno due situazioni
(scuola, casa, lavoro, gioco, etc.)
D.
Compromissione significativa del funzionamento
sociale, scolastico, occupazionale.
Specificare
se:
-
ADHD
tipo prevalentemente Inattentivo (ADHD-I)
-
ADHD
tipo prevalentemente Iperattivo impulsivo (ADHD-HI)
-
ADHD
tipo Combinato (A1+A2) (ADHD-C).
| Tab.
2. Diagnosi differenziale e comorbidità |
Disturbi
Psichiatrici
-
Disturbo
Oppositivo-provocatorio
-
Disturbo
di Condotta
-
Disturbi
dell’Umore
-
Disturbo
bipolare
-
Disturbi
d’ansia
-
Disturbo
ossessivo compulsivo
-
Disturbi
dell’Adattamento con sintomi di D. della condotta
-
Sindrome
di Gille de la Tourette / tic multipli
-
Disturbi
di personalità
-
Disturbi
specifici dell’apprendimento.
-
Ritardo
mentale
-
Disturbo
pervasivo dello sviluppo
Disturbi
neurologici e Patologie Mediche
-
Disturbi
sensitivi ( sordità defict visivo)
-
Effetti
indesiderati di farmaci (antistaminici, betaagonisti, benzodiazepine,
fenobarbital)
-
Epilessia
-
Patologie
tiroidee
-
Ascessi,
neoplasie del Lobo frontale,
-
Trauma
cranico
-
Abuso
di sostanze
-
Intossicazione
da piombo
Disturbi
di sviluppo
-
Vivacità
fisiologica
-
Problemi
situazionali, ambientali, familiari.
-
Inadeguato
supporto scolastico (lieve ritardo o ,viceversa, particolare vivacità
intellettiva con programmi scolastici “standard”)
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Alterato
supporto ambientale, sociale, familiare (ambiente caotico, divorzio,
abbandono, abuso)
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